Desigualdades en salud

Porque un promedio que mejora puede esconder una brecha que se ensancha: el indicador medio de una población puede subir mientras la distancia entre el grupo más favorecido y el más desfavorecido aumenta. Aplica cuando interesa saber no solo cuánto mejora la salud en conjunto, sino si esa mejora se reparte o se concentra. La media disuelve la distribución: si los grupos aventajados mejoran más deprisa que los desfavorecidos, el promedio sube y la desigualdad crece a la vez. El análisis de desigualdades en salud mide esa brecha con índices que capturan el gradiente social completo, de modo que se pueda ver si una política está cerrando o ampliando la distancia entre grupos, algo que el promedio por sí solo no permite ver con suficiente precisión. Es la diferencia entre saber que la población mejora y saber para quién mejora.

Comparar solo los dos extremos ignora todo lo que hay en medio y depende de cómo se definan esos extremos, por lo que se emplean índices que integran el gradiente social completo. Aplica a toda medición de desigualdad socioeconómica en salud. La diferencia entre el grupo más favorecido y el más desfavorecido descarta la información de los grupos intermedios y cambia según cuántos grupos se definan o dónde se corten, lo que la hace poco comparable entre poblaciones o en el tiempo. Índices como el Slope Index of Inequality (SII), el Relative Index of Inequality (RII) y el índice de concentración resumen la desigualdad a lo largo de toda la distribución social, ponderando a todos los grupos según su posición y tamaño. Eso da una magnitud de la desigualdad que refleja al conjunto de la población y que se puede comparar entre territorios y entre periodos sobre una base coherente, en lugar de una comparación dependiente de dos grupos extremos y de cómo se hayan definido.

Puede ser porque la desigualdad absoluta y la relativa cuentan cosas distintas, y una brecha puede reducirse en términos relativos mientras crece en términos absolutos, o al revés. Aplica a cualquier lectura de la evolución de una desigualdad, donde elegir una sola métrica sesga la conclusión. La desigualdad relativa mira la proporción entre grupos, cuántas veces peor está uno que otro; la absoluta mira la diferencia en número de casos, años o tasa. Según los valores de partida y la magnitud del cambio en cada grupo, la diferencia relativa y la absoluta pueden moverse en direcciones distintas. Por eso se reportan las dos dimensiones de forma explícita: una política de equidad se juzga distinta según se mire la diferencia proporcional o la diferencia absoluta, y presentar solo una puede dar una imagen incompleta de si la situación mejora o empeora.

Se necesita un indicador de salud comparable entre grupos y una variable de estratificación social —nivel socioeconómico, educación o renta— con la que ordenar la población, o una variable de grupo como género, etnia o territorio cuando la comparación no sea ordinal, además de tamaños por estrato suficientes para estimar los índices con precisión. Aplica a todo análisis de equidad, donde la calidad de la estratificación condiciona la del resultado. El cliente aporta los datos de salud y la información que define los grupos sociales; el servicio define la variable de estratificación y su ordenación, verifica que el indicador de salud es comparable entre grupos y comprueba que los tamaños por estrato permiten estimar los índices con suficiente precisión. La variable que define la estratificación social o el grupo de comparación es una decisión metodológica sensible: de cómo se ordene y agrupe la población depende qué gradiente o qué contraste se mide. No hace falta que los datos lleguen perfectos, pero sí que la dimensión social por la que se quiere medir la brecha esté representada de forma utilizable.

La descomposición cuantifica qué parte de la brecha se asocia a cada factor, como la renta, la educación o el territorio, y qué parte se asocia a factores potencialmente modificables, pero lo hace en términos de contribución, no de mecanismo causal. Aplica cuando, además de medir la desigualdad, se quiere orientar dónde una intervención tendría margen de reducirla. El análisis reparte la magnitud de la brecha entre los factores que la acompañan, estimando la contribución relativa de cada uno bajo el modelo utilizado. Eso ayuda a focalizar, pero no explica por qué cada factor produce la desigualdad ni cómo se encadenan los mecanismos: responde "cuánto de la brecha va asociado a este factor", no "a través de qué procesos lo genera". Si la pregunta es por los mecanismos, cómo unos determinantes llevan a otros y producen el resultado, eso corresponde al análisis de determinantes sociales de salud, no a la medición de la brecha.

Este servicio cuantifica la desigualdad; el de determinantes sociales busca explicar sus mecanismos. El análisis de desigualdades en salud cuantifica la brecha: cuánta hay, entre qué grupos, en qué dirección evoluciona, mediante índices como SII, RII, concentración o Gini y la descomposición por factores contribuyentes. El análisis de determinantes sociales de salud modela los mecanismos que podrían producir esa brecha, cómo los factores sociales, materiales y estructurales se encadenan hasta el resultado de salud, con enfoques multinivel o de modelización de mecanismos. No responden a la misma pregunta: uno responde "cuánta desigualdad hay y cómo se reparte"; el otro, "qué mecanismos podrían producirla y a través de qué vías se sostienen las asociaciones". Se complementan en secuencia, ya que medir la brecha es el paso natural antes de explicarla, pero la medición de la desigualdad no entra en la modelización causal de mecanismos: si lo que necesitas es cuantificar y monitorizar la brecha, es este servicio; si es entender los procesos que la generan, es el de determinantes sociales.

El análisis de desigualdades mide la brecha entre grupos sociales definidos por renta, educación, género o etnia; el análisis geoespacial describe la distribución del problema en el territorio. La dimensión es distinta: el análisis de desigualdades pregunta cómo se distribuye la salud entre grupos sociales o posiciones del gradiente social; el geoespacial sitúa los indicadores sobre el mapa y analiza patrones espaciales, hot spots y accesibilidad. Si la geografía funciona como marcador social o como dimensión de acceso, puede aparecer en ambos análisis, pero con una pregunta distinta. Pueden cruzarse, ya que la geografía puede ser una de las dimensiones de desigualdad y una brecha social puede tener expresión territorial, pero responden a preguntas diferentes: la desigualdad social pregunta entre qué grupos sociales se reparte la salud; el geoespacial, dónde se concentra en el espacio. Si la pregunta es por la equidad entre estratos sociales, es este servicio; si es por la distribución territorial y el acceso, es el análisis geoespacial.

Se entregan los índices de desigualdad estimados, tanto absolutos como relativos sobre el gradiente social completo, la descomposición de la brecha por factores contribuyentes con la contribución estimada de factores potencialmente modificables y, cuando hay series temporales, la evolución de los indicadores sobre una base metodológica constante que permita comparar cambio real y no diferencias de método entre cortes. Aplica a quien necesita justificar dónde focalizar recursos con una medida comparable de inequidad, o monitorizar si una política reduce o amplía la brecha. El entregable reporta de forma explícita las dimensiones absoluta y relativa, deja constancia de la variable de estratificación y sus supuestos, y se construye de forma reproducible para que se recalcule con cada nueva oleada de datos. El reparto se mantiene: el cliente aporta los datos y decide la política de equidad; el servicio estima los índices de desigualdad, descompone la brecha y monitoriza su evolución, entregando la base sobre la que se decide.